Dojčenie predčasne narodeného dieťaťa
Matky majú príliš často problémy s dojčením, ktorým sa dá predísť. Mnohé nemocničné postupy sťažujú úspešné dojčenie. Ak sa bábätko narodí predčasne, matky majú s dojčením ešte viac ťažkostí, čo je smutné, pretože predčasne narodené deti potrebujú materské mlieko a dojčenie ešte viac než deti narodené v termíne. Dôvod, pre ktorý matky nedostávajú pomoc, ktorú potrebujú, je skutočnosť, že mnohé z „postupov“, ktoré sa používajú pre záchranu života predčasne narodených detí, boli vyvinuté v 60. a 70. rokoch minulého storočia, kedy na novorodeneckých jednotkách intenzívnej starostlivosti prioritou nebolo ani materské mlieko, a už vôbec nie dojčenie. Nanešťastie napriek tomu, v čom všetkom sme sa od tých čias naučili pomáhať matkám a deťom s dojčením, jednotky intenzívnej starostlivosti vo všeobecnosti, až na pár výnimiek, sa zdajú byť odolné voči zmene v spôsobe, akým by deti mali byť kŕmené. Ba čo viac, niektoré postupy, ktoré sa odvtedy prijali, situáciu ešte zhoršili.
Zopár nesprávnych predstáv o dojčení predčasne narodených detí
1. Nie je pravda, že predčasne narodené deti musia byť v inkubátoroch
V skutočnosti je pre predčasne narodené deti, dokonca aj tie veľmi malé, lepšie, ak sú v kontakte koža na kožu s matkou (alebo s otcom). Existujú dôkazy, že predčasne narodené deti (a to isté sa týka aj detí narodených v termíne) sú v kontakte koža na kožu s matkou metabolicky stabilnejšie. Pri materskej starostlivosti klokankovaním (t.j. kontakt koža na kožu po väčšinu dňa) býva, na rozdiel od inkubátorov, ich dýchanie stabilnejšie a vykazuje menej odchýlok (deti sú menej stresované), majú normálny krvný tlak, lepšie si udržiavajú hladiny cukru v krvi a lepšie si udržiavajú telesnú teplotu. Navyše sa matkám pri starostlivosti klokankovaním tvorí väčšie množstvo mlieka, skôr začnú dojčiť a ich deti sa dojčia lepšie. Dokument Svetovej zdravotníckej organizácie rieši túto otázku do detailov s odkazmi na mnohé štúdie. Tento dokument môžete ukázať lekárom svojho dieťaťa. Nájdete ho bezplatne v tomto odkaze: http://www.who.int/reproductive-health/publications/kmc/text.pdf
2. Nie je pravda, že predčasne narodené deti potrebujú fortifikátory
V skutočnosti toto pre väčšinu z nich toto nie je pravda. Ak si matka odstriekava dostatočné množstvá mlieka, bábätká s hmotnosťou nad približne 1500 g (väčšina detí toľko váži v 32. týždni gestačného veku, aj keď nie všetky) dokážu dostatočne prospievať výlučne na materskom mlieku, možno s pridaním vitamínu D a fosforu.
Skutočný dôvod, stojaci za „potrebou“ používania fortifikátorov je, že predstava, že bábätko musí mimo matkinho tela rásť takou istou rýchlosťou, akou by rástlo, ak by sa nenarodilo tak predčasne, a táto predstava sa v mnohých postupoch novorodeneckých jednotiek intenzívnej starostlivosti stala akýmsi svätou pravdou, vytesanou do kameňa. Avšak pre túto predstavu neexistujú žiadne dôkazy, naopak, existujú dôkazy, že deti, ktoré vďaka fortifikátorom rastú rýchlejšie než predčasne narodené deti dostávajúce výlučne materské mlieko, mávajú neskôr v živote vyššie hladiny „zlého“ cholesterolu, vyšší krvný tlak, inzulínovú rezistenciu (ktorá môže byť prvým štádiom cukrovky 2. typu) a trpia obezitou. Tieto štúdie sa robili s deťmi, ktorým dávali a) len materské mlieko, b) materské mlieko s materským mliekom z banky ženského mlieka alebo c) materské mlieko s umelým mliekom pre predčasne narodené deti. Väčšou rýchlosťou a viac rástli bábätká dostávajúce umelé mlieko pre predčasne narodené deti, ale prinieslo to so sebou aj riziká.
Ako sa dajú dojčiť deti, ktoré dostávajú fortifikátory? Po prvé, niektoré deti skutočne potrebujú fortifikátory: veľmi predčasne narodené bábätká, ktorých matky nedokážu odstriekať dostatok mlieka. Fortifikátory sa však v dnešnej dobe dajú pripraviť aj z materského mlieka, aj keď samozrejme, nie sú jednoducho dostupné a sú veľmi drahé. Neexistuje však dôvod, pre ktorý by fortifikátory museli byť vyrábané z kravského mlieka. Mnohé predčasne narodené deti však fortifikátory vôbec nepotrebujú, pretože väčšinou sú predčasne narodené deti „veľké“.
- Mnohé novorodenecké jednotky intenzívnej starostlivosti majú pravidlo, že deti môžu denne dostať len určité množstvo tekutín. Väčšinou ide o 150 – 180 ml/kg/deň, niekedy menej. Ak dieťa dostáva tekutiny aj intravenózne, povolené množstvo tekutín podávaných orálne sa ešte zníži. Samozrejme toto obmedzenie príjmu tekutín dáva zmysel, napr. ak je dieťa na ventilátore, ktorý mu pomáha dýchať, pretože príliš veľa tekutín by mohlo spôsobiť zástavu srdca a dieťa by muselo stále byť pripojené na ventilátore. Takže obmedzenie príjmu tekutín spolu s predstavou, že dieťa musí rásť tak, ako keby bolo naďalej v maternici, vyúsťuje do „nutnosti“ používať fortifikátory.
- Jeden zo spôsobov, ako sa vyhnúť používaniu fortifikátorov pri niektorých predčasne narodených deťoch, o ktorom som sa dozvedel počas môjho pracovného pobytu v Afrike, bol podávať im viac materského mlieka než bolo „povolené“ na novorodeneckých jednotkách intenzívnej starostlivosti. Je pravda, že tieto deti neboli ako mnohé deti na novorodeneckých jednotkách intenzívnej starostlivosti v bohatých krajinách – boli väčšie, neboli také choré a nepotrebovali pre prežitie kyslík. Ale keďže vtedy som bol presvedčený o správnosti predstavy, že dieťa musí rásť takou rýchlosťou, ako keby bolo naďalej v maternici, zvýšil som príjem mlieka, ktoré dieťa denne dostávalo omnoho viac než 150 – 180 ml/kg/deň, niekedy až na 300 ml/kg/deň a týmto bábätkám sa dobre darilo a dostatočne rástli. Aby sme im nepodávali príliš veľa mlieka naraz, mlieko im kvapkalo do žalúdka priebežne, po pár kvapkách.
3. Nie je pravda, že predčasne narodené deti sa nesmú prisávať k prsníku pokým nedosiahnu 34. týždeň gestačného veku
Toto skrátka nie je pravda. Práce z novorodeneckých jednotiek intenzívnej starostlivosti, ktoré sú priateľské k dojčeniu, zvlášť vo Švédsku, dokázali, že deti sa môžu dojčiť už od 28. gestačného týždňa a mnohé sú schopné sa prisať a piť mlieko z prsníka už v 30. gestačnom týždni. Niektoré deti boli dokonca od 32. gestačného týždňa výlučne dojčené. To znamená dojčené, nedostávali ž žiadne materské mlieko fľašou ani sondou do žalúdka. Pri materskej starostlivosti klokankovaním a včasnom prístupe k prsníku sa toto môže robiť kdekoľvek.
Samozrejme, každé dieťa je iné a pri niektorých deťoch to trvá dlhšie, v závislosti od toho, či trpia respiračnými alebo inými problémami, ale čakať, kým dosiahne bábätko 34 gestačný týždeň na to, aby sme sa vôbec pokúsili ho priložiť k prsníku znamená, že pre kŕmenie bábätiek vychádzame z modelu dieťaťa kŕmeného fľašou.
Preštudujte si tieto články alebo na ne odkážte svojho lekára:
- Nyqvist K. The development of preterm infants’ breastfeeding behavior. Early Human Development; 1999;55:247–264
- Nyqvist K. Early attainment of breastfeeding competence in very preterm infants, Acta Pædiatrica 2008;97:776–781
4. Nie je pravda, že atky predčasne narodených detí musia používať klobúčiky, aby sa dieťa mohlo dobre prisať a získavať dostatočné množstvá mlieka.
Toto skutočne nie je pravda vo väčšine prípadov, ktoré som videl v Afrike (v skutočnosti sme v Afrike nepotrebovali použiť klobúčik ani jeden raz), či na novorodeneckých jednotkách intenzívnej starostlivosti v iných krajinách, ako je Švédsko. Druhý článok od Nyqvist hovorí o bábätkách so skutočne nízkym gestačným vekom – 26 až 31. gestačný týždeň a len veľmi málo z týchto detí potrebovalo klobúčiky. A takmer všetky tieto bábätká odchádzali z nemocnice dojčené, na rozdiel od toho, čo sa väčšinou deje na novorodeneckých jednotkách intenzívnej starostlivosti v severnej Amerike, kde z nemocnice odchádza dojčených len veľmi málo detí (v tom najlepšom prípade dostávajú materské mlieko fľašou a matka väčšinou dieťa k prsníku neprikladá).
Kľúčom je poskytnúť dieťaťu čas na to, aby sa začalo k prsníku prisávať správne. To zaberie určitý čas naviac oproti tomu, ak by matka použila klobúčik, ale z dlhodobého hľadiska sa to vyplatí. Pri používaní klobúčikov sa znižuje tvorba mlieka, čo spôsobuje, že zbaviť sa klobúčikov je veľmi náročné (pozrite materiál Keď sa neprisáva).
Spôsob, akým prisávame na prsník predčasne narodené deti, nie je vo svojej podstate odlišný od toho, ako to robíme pri deťoch narodených v termíne. Pozrite si materiál Ako sa prisáva a videá. Tieto videá nezobrazujú predčasne narodené deti, ale princípy správneho prisatia sú také isté.
5. Nie je pravda, že predčasne narodené deti sa potrebujú naučiť piť z fľaše, pretože sa tak učia, akým spôsobom sať
Na toto ani neviem, čo povedať. Toto skrátka nie je pravda. Predčasne narodené deti sa dokážu naučiť sať bez toho, aby dostali fľašu, ako to – znova – ukazujú príklady odvšadiaľ na svete. Príliš často sa v nemocnici snažia matky s deťmi čo najskôr prepustiť, s „odporúčaním“, že dieťa bude prepustené skôr, ak začne piť z fľaše. Toto nie je spôsob, ako pomôcť matke a dieťaťu. V každom prípade nie je pravda, že dieťa potrebuje dostať fľašu, aby sa učilo. Materská starostlivosť klokankovaním a pomoc dieťaťu prisať sa k prsníku pred „magickým“ 34. gestačným týždňom by zásadne pomohlo predísť tejto situácii. A keďže sa pri kŕmení fľašou zapájajú odlišné svaly ako pri dojčení, kŕmenie fľašou okrem toho „učí“ dieťa nesprávnemu satiu a môže byť veľmi náročné ho to „odučiť“.
6. Nie je pravda, že predčasne narodené deti sa na prsníku unavia
Toto je častá predstava, pretože deti, nielen predčasne narodené deti, majú tendenciu na prsníku zaspávať, keď sa tok mlieka spomalí, zvlášť v prvých pár týždňoch. Bábätko dostane fľašu a pretože tok mlieka z fľaše je rýchly, dieťa sa zobudí a intenzívne saje. Nesprávny záver? Dieťa sa na prsníku unavilo, pretože dojčenie je ťažké a z fľaše sa pije jednoduchšie.
Predčasne narodené deti sa často neprisávajú správne, čiastočne preto, že ich učíme prisávať sa nesprávne. Pri správnom prisatí, používaní stláčania prsník a ak je to nevyhnutné, pri používaní laktačnej pomôcky na prsníku, ak je nevyhnutné dokrmovanie, dieťa získa dostatočný tok mlieka a nezaspí na prsníku. Zvýšte tok mlieka a uvidíte, že dojčenie pre dieťa nie je ani ťažké, ani únavné.
7. Nie je pravda, že váženie pred a po dojčení je dobrý spôsob, ako zistiť, koľko mlieka dieťa vypilo počas dojčenia
Pre test vážením je predpokladom, že vieme, koľko by dojčené dieťa malo vypiť. Ale ako by sme to mohli vedieť, keď pravidlá o tom, koľko má dieťa tejto hmotnosti a tohto veku vypiť mililitrov mlieka, sú založené na deťoch kŕmených umelým mliekom z fľaše? A ako by sme mohli vedieť povedať, koľko by dieťa mohlo vypiť, ak by bolo správne prisaté, ak by matka stláčala prsník, zvlášť, ak je dojčenie limitované na určitý čas, napr. 10 – 20 minút (pretože sa obávame, že by sa dieťa vyčerpalo)?
Najlepší spôsob, ako zistiť, či dieťa výdatne pije na prsníku, je pozorovať dieťa na prsníku. Pozrite si videá z našich stránok.
8. Nie je pravda, že predčasne narodené deti musia po prepustení z nemocnice naďalej dostávať fortifikátory
Toto je v rámci podkopávania dojčenia predčasne narodených detí relatívne nový problém. Pravdepodobne niekto niekde na konferencii prednášal o štúdii, ktorá dokázala, že ak dieťa aj potom, čo bolo prepustené z nemocnice dostávalo fortifikátory, priberalo lepšie. Ale znova – viac nie nevyhnutne znamená lepšie a dojčenie je omnoho dôležitejšie ako priberanie, ktoré nie nevyhnutne je dobré. Pozrite informácie o fortifikátoroch uvedené vyššie v texte.
Predčasne narodené deti a ich matky mávajú problémy s dojčením omnoho častejšie než deti narodené v termíne. Ale je možné ich napraviť. Zožeňte si čo najskôr niekoho skúseného. Pozrite si tiež tieto letáky:
Protokol na zlepšenie prísunu materského mlieka
Materiál Breastfeeding the Premature Baby, 2009©
Napísali: Jack Newman MD, FRCPC, IBCLC a Edith Kernerman, IBCLC, 2009©
Preklad: MAMILA, o. z., 2013
