Význam podpory dojčenia vo včasnej intervencii
The Importance of Breastfeeding Support in ECI

Mgr. Oľga Chovancová

Abstract:

In my contribution, I focus on the importance of breastfeeding children with special health care needs. Its importance is not only in the unique composition of breastmilk, but also in the act of breastfeeding. The positive effect on the child, as well as the entire family as a system, significantly increases the efficiency of all subsequent steps of early therapeutic intervention. In conclusion, I suggest specific steps for professionals to recommend and support breastfeeding of children with special health care needs in Slovakia.

Keywords:

Early Childhood Intervention, The Importance of Breastfeeding, Breastfeeding Support, Lactation Counseling, Attachment Parenting

Abstrakt:

Vo svojom príspevku sa zameriavam na dôležitosť dojčenia pre dieťa so zdravotným znevýhodnením. Jeho význam sa prejavuje nielen vo vzácnom zložení materského mlieka, ale i v samotnom priebehu dojčenia. Svojím pozitívnym pôsobením na dieťa, ale i celú rodinu ako systém, výrazne zvyšuje efektivitu všetkých následných terapeutických krokov včasnej intervencie. V poslednej časti príspevku navrhujem konkrétne kroky pre odborníkov, ktoré môžu pomôcť k tomu, aby bolo na Slovensku dojčených čo najviac detí so zdravotným znevýhodnením.

Kľúčové slová:

včasná intervencia, dôležitosť dojčenia, podpora v dojčení, laktačné poradenstvo, vzťahová výchova

Ako liečebný pedagóg sa už približne 10 rokov venujem laktačnému poradenstvu, čiže praktickej pomoci a podpore matkám v dojčení a v budovaní bezpečnej vzťahovej väzby v rodine. Po absolvovaní konferencie Európska iniciatíva za kompetentnosť vo včasnej intervencii v septembri tohto roku a po preštudovaní dostupných materiálov, som si uvedomila, že práve taký obrovský potenciál, ktorý sa v dojčení skrýva, je v tomto smere zatiaľ neobjavený a jeho preventívny a terapeutický význam zostáva nevyužitý. Preto som sa aj v tomto príspevku rozhodla v prvom rade zamerať na dôležitosť samotného dojčenia práve pre deti so zdravotným znevýhodnením a v druhom rade poukázať na zmysel podpory a praktickej pomoci matkám, aby mohli dojčiť svoje deti. Túto pomoc považujem za veľmi efektívnu a za jednu z prvých priorít „najvčasnejšej“ intervencie. Som presvedčená, že dojčenie svojím pôsobením výrazne ovplyvňuje kvalitu všetkých následných krokov včasnej intervencie a zároveň je jej nevyhnutnou súčasťou. Dojčenie by malo byť integrované do všetkých programov včasnej intervencie.

Dôležitosť dojčenia

Dojčenie je jediný prirodzený prostriedok na nasýtenie fyzických a psychických potrieb novorodenca od prvej sekundy jeho narodenia až do obdobia prirodzeného, samostatného odstavenia (približne v troch či viacerých rokoch dieťaťa). Počas celého tohto obdobia je celkový význam dojčenia a prijímania materského mlieka pre každé dieťa nenahraditeľný. Mnohokrát sa považuje dojčenie materským mliekom za rovnocenné s kŕmením umelým mliekom z fľaše. Avšak nie je to pravda. Samotné zloženie mlieka materského a kravského (umelé mlieko sa vyrába z kravského mlieka), spôsob satia a kŕmenia, celkové vnímanie bábätka počas kŕmenia, vzájomné vzťahové procesy medzi matkou a dieťaťom a v neposlednom rade krátkodobý, ale i dlhodobý účinok na celkovú kvalitu zdravia a života, je v oboch prípadoch diametrálne odlišný a neporovnateľný. Kŕmenie umelým mliekom by sa malo používať len v nevyhnutných, skôr výnimočných a medicínsky odôvodnených prípadoch s vedomím rizík, ktoré podávanie umelej výživy pre zdravie dieťaťa i matky reálne prináša. Matka by v prvom rade mala dostať všetku potrebnú podporu a pomoc v dojčení od skúseného laktačného poradcu.

V rámci včasnej intervencie by som rada zdôraznila predovšetkým tieto aspekty dojčenia:

1. Dojčenie je nevyhnutné pre zdravie a dozrievanie imunitného systému dieťaťa so zdravotným znevýhodnením.

Podľa Newmana (2004) a stoviek iných štúdií majú dojčené deti vďaka zloženiu materského mlieka ochranu pred infekciami. Nedojčenie a používanie umelej výživy tým pádom vystavuje deti riziku užívania väčšieho množstva liekov, väčšieho počtu hospitalizácií, a to obzvlášť v súvislosti s najčastejšími dôvodmi pre hospitalizáciu detí, ako sú hnačky, zvracanie, infekcie dýchacích ciest či dehydratácia. Ak aj dojčené deti ochorejú, tak samotné ochorenie má miernejší priebeh, nakoľko sa v materskom mlieku vytvárajú protilátky. Kŕmenie umelým mliekom zvyšuje pri deťoch riziko výskytu cukrovky, zápalov črevného traktu, obezity, zápalov stredného ucha, ochorení horných a dolných dýchacích ciest, alergií a množstva ďalších diagnóz. Mimoriadnu pozornosť je dôležité venovať počiatočnému materskému mlieku, zvanému kolostrum, ktoré sa začína tvoriť už v polovici tehotenstva až do približne prvých dvoch-troch dní po pôrode. Obsahuje vo zvýšenej miere obranné látky, najmä imunoglobulíny, ktoré pomáhajú dieťatku bezpečne zvládnuť náročný prechod zo sterilného vnútromaternicového prostredia. Kolostrum urýchľuje osídlenie tráviaceho traktu mikroflórou, urýchľuje vylučovanie smo lky, je najlepšou prevenciou hypoglykémie a hyperbilirubinémie.

2. Dojčenie je dôležité pre kognitívny a senzomotorický vývin dieťaťa.

Mozog novorodenca nie je pri pôrode plne vyvinutý. Ešte približne tri roky sa mimoriadne rýchlo vyvíja a vytvárajú sa dôležité medzibunkové spojenia. Materské mlieko obsahuje výživné látky potrebné na to, aby mozog dozrieval a nakoniec dosiahol svoj maximálny potenciál. Samotné dojčenie rozvíja celkové vnímanie. Počas kŕmenia cíti dieťatko vôňu matky, chuť mlieka, pozerá sa na matkinu tvár, dotýka sa jej pokožky, cíti jej teplo spredu, zozadu cíti jej dotyk, počúva matkin hlas a tlkot jej srdca, pohybuje sa spolu s ňou. Všetky tieto vnemy pôsobia na vznik mozgových prepojení a podporujú jeho vývin. Slúžia ako jemná a prirodzená stimulácia, ktorá je nenahraditeľná inými terapeutickými postupmi.

3. Dojčenie má zásadný význam pre zdravie matky.

Dojčenie nie je len nakŕmenie hladného bábätka, ale je tiež dôležité pre matkino zdravie. Matke, ktorá začne dojčiť bezprostredne po pôrode, sa bude správne zavinovať maternica, čo ovplyvňuje popôrodné krvácanie, ako aj rekonvalescenciu po pôrode. Dojčenie a kontakt koža na kožu podporuje schopnosť matky postarať sa o dieťatko. Dojčenie má potenciál odvrátiť vznik popôrodnej depresie, čo je

veľmi dôležitý aspekt hlavne z pohľadu vyrovnávania sa so zdravotným znevýhodnením dieťaťa. A v prípade popôrodnej depresie či akútnej psychózy, je dôležité z hľadiska zdravia matky i dieťaťa ďalej pokračovať v dojčení popri liečbe. Z dlhodobého hľadiska má význam spomenúť, že ak matka nedojčí, má zvýšené riziko rakoviny prsníkov a vaječníkov, zvýšené riziko vzniku osteoporózy i obezity a aj riziko nedostatku železa. Pre matku je taktiež samotné dojčenie oveľa pohodlnejšie ako príprava umelej výživy.

4. Dojčenie rozvíja materský inštinkt a osobnosť matky.

Matkina schopnosť dojčiť vysoko zvyšuje jej pocit vlastnej sebahodnoty a sebadôvery. Počas úspešného dojčenia je zabezpečená správna hormonálna regulácia, čo výrazne ovplyvňuje jej citové prežívanie. Na základe týchto skutočností je zrejmé, že matky, ktoré dojčia dieťa so zdravotným znevýhodnením, majú dojčenie ako jeden nástroj ako odolávať nepriaznivým okolnostiam, v menšej miere budú mať tendenciu podľahnúť pocitom úzkosti a panike, cítia sa viac posilnené vo svojich kompetenciách. Sú presvedčené o tom, že kŕmenie materským mliekom a samotné dojčenie ako také, je niečo mimoriadne dôležité, čo môžu momentálne pre svoje dieťa urobiť. Zároveň tým získajú potrebný čas a pokoj na premyslenie si ďalších krokov pomoci dieťaťu.

5. Dojčenie - ako akútna pomoc pri lekárskych zásahoch a vyšetreniach.

Rodičia detí so zdravotným znevýhodnením alebo aj rodičia s pochybnosťami o zdraví svojho dieťaťa, musia často absolvovať množstvo vyšetrení, ktoré sú pre nich a ich dieťa náročné a stresujúce. Možnosť okamžite nadojčiť dieťa po náročnom vyšetrení alebo zákroku, či priamo počas neho, prípadne počas hospitalizácie, je v danej situácii veľkou pomocou. S našou dcérou sme počas jej prvých šiestich mesiacov života dvakrát absolvovali ultrazvukové vyšetrenie srdiečka. Prvé vyšetrenie celé preplakala a bolo to pre nás všetkých veľmi stresujúce. Pred druhým vyšetrením som požiadala lekára, či by som dcéru mohla počas vyšetrenia dojčiť. Lekár súhlasil, keďže mohol vyšetrovať aj cez chrbátik. Výsledok bol taký, že dcéra bola úplne pokojná a ani raz nezaplakala. Vyšetrenie prebiehalo oveľa kratšie a výsledky neboli skreslené nepokojom a plačom našej dcérky.

6. Dojčenie - ako nástroj budovania bezpečnej vzťahovej väzby.

Samotný aspekt choroby alebo poškodenia dieťaťa je veľkou výzvou pre každého rodiča. Celý proces vyrovnávania sa s realitou, môže byť brzdou v rozvoji vzťahovej väzby medzi dieťaťom a rodičmi. Dojčenie tu ponúka prirodzený a účinný nástroj zbližovania a spoznávania sa. Toto puto sa niekoľkokrát denne upevňuje a dieťa je opakovane uisťované o rodičovskej láske. Čerpá z neho istotu a dôveru. Samotné dojčenie upokojuje novorodenca, ktorý plače, ale zároveň aj dvojročné dieťa, ktoré spadlo, je choré alebo sa necíti dobre. Sears (2007) uvádza, že aj práve z tohto dôvodu majú dojčené deti nižšiu hladinu stresových hormónov, čo je dobré pre ich imunitu.

7. Dojčenie predčasne narodeného dieťaťa.

Mnohé z detí, ktoré potrebujú včasnú intervenciu, sa narodia predčasne. Práve pre tieto deti sú dojčenie a fyzický kontakt koža na kožu (tzv. Kangaroo Mother Care – materská starostlivosť klokankovaním) ešte dôležitejšie ako pre zdravé. Popri riešení zdravotného problému by sa preto rovnako nemalo zabúdať ani na tieto dôležité potreby. Čo však robiť v prípade, keď je dieťa uložené v inkubátore? Aj tu platí tá istá odpoveď. Takéto dieťa by malo dostávať materskú starostlivosť klokankovaním a byť v kontakte koža na kožu tak, aby nemuselo tráviť čas v inkubátore a jeho potreby by nemali stáť v úzadí aj napriek závažnosti ochorenia. Dojčenie, materské mlieko a fyzický kontakt potrebuje rovnako ako všetku medicínsku starostlivosť.

Terapia materskou starostlivosti klokankovaním, počas ktorej je dieťa preložené z inkubátora do náruče rodičov, vychádza z vedeckých poznatkov, že matkina náruč ponúka bezpečnejšie a termostabilnejšie prostredie ako inkubátor. Ani zavedenie infúzií, výživovej sondy alebo umelej ventilácie nie je prekážkou pre tento typ starostlivosť. Litavec (2007), vedúci lekár novorodeneckého oddelenia v Bardejove uvádza, že predčasne narodení novorodenci, ktorým je umožnené byť počas dňa v kontakte s matkou koža na kožu, v rámci terapie materskej starostlivosti klokankovaním, vykazujú kvalitnejšiu organizáciu spánkových cyklov, stabilnejšie kardiorespiračné funkcie. Sú tiež termostabilnejšie a laktácia ich matiek je niekoľkokrát úspešnejšia, čo celkovo umožnuje skrátenie doby hospitalizácie. Veľkým prínosom je zníženie hladiny stresu u matky a aj dieťaťa. Inými slovami, inkubátor prináša riziká, ktoré pri materskej starostlivosti klokankovaním nevznikajú.

Bergman, ktorý sa tiež zaoberá vplyvom inkubátora na novorodenca, dokazuje, že dieťa, ktoré je oddelené hneď po narodení od matky, prežíva frustrácie z tejto absencie vzťahu a tieto zážitky dlhodobo negatívne ovplyvňujú vývin mozgu. Dieťaťu, ktoré je uložené v inkubátore, sa desaťnásobne zvyšuje hladina stresových hormónov.

Bergman tiež skúmal spôsob kŕmenia predčasne narodených novorodencov. Uvádza, že hoci dieťa dokáže sať z fľaše až od 34. týždňa gestačného veku, tak schopnosť dojčiť sa začína už v 28. týždni veku dieťaťa. Kŕmenie z fľaše je nárazové, nie je skoordinované s prehĺtaním, čo spôsobuje hypoxiu a spomalenie srdcovej frekvencie. Taktiež na pitie z fľaše je potrebných veľa malých, slabých svalov, ktoré musia vyvinúť maximálne úsilie. Tento spôsob pitia je pre bábätko oveľa vyčerpávajúcejší ako dojčenie. Na pitie materského mlieka z prsníka sa využíva najväčší sval na hlave, ktorý robí najmenej náročný pohyb.

Čím je dieťa menšie, o to urgentnejšie potrebuje prijímať materské mlieko. Imunita predčasne narodeného dieťatka je nedozretá, preto tu vzniká väčšie riziko infekcií, o to viac, že v nemocničnom prostredí je prítomných množstvo škodlivých mikróbov. Newman (2004) uvádza, že mlieko matky predčasne narodeného dieťaťa je špeciálne prispôsobené jeho potrebám. Má iné zloženie ako mlieko dieťatka porodeného v termíne a práve preto ho dieťa potrebuje akútne dostať. Má vyššiu koncentráciu bielkovín, viac polynenasýtených mastných kyselín s dlhým reťazcom a viac imunitných faktorov. Kŕmenie predčasne narodených detí umelou výživou prináša ešte väčšie riziká ako pri ostatných deťoch.

Zmysel podpory dojčenia

Mnohé ženy, ktoré sú počas tehotenstva rozhodnuté, že budú dojčiť svoje dieťa, ho nakoniec nedojčia. Jednou z najčastejších príčin je, že hneď na začiatku sa stretnú v pôrodnici s množstvom prekážok, ktoré bránia dobrému začiatku dojčenia. Matky neboli na tieto okolnosti pripravené a nevedia ako ich riešiť. Avšak problémy s dojčením sú tak akútne, že je nutné ich riešiť okamžite. Ak sa matkám zo strany zdravotného personálu nedostane správna a jednotná praktická pomoc, ich problém sa zhoršuje. Matka je zmätená, rýchlejšie sa vzdáva, postupne siaha po kŕmení z dojčenskej fľaše i po umelej výžive a následkom nesprávnych postupov a informácií prestáva dojčiť.

Na Slovensku pôsobí občianske združenie MAMILA, ktorého cieľom je pomáhať ženám pri dojčení a poskytovať im podporu. Toto združenie školí laktačné poradkyne, ktoré pripravujú matky na dojčenie ešte počas tehotenstva a následne im prakticky pomáhajú v problémoch súvisiacich s dojčením po pôrode. Laktačné poradenstvo je postavené na vedeckých dôkazoch, ktoré môžu pomôcť matkám, aby svoje deti dojčili. Najväčšou prekážkou pre dojčenie je absencia praktickej pomoci v dojčení a nedostatok správnych informácii.

Laktačná poradkyňa poskytuje podľa svojich možností osobné, telefonické, ale i emailové poradenstvo. Kontakt na ňu získa žena zo zoznamu poradkýň na webovej stránke www.mamila.sk. Samotná stránka ponúka aj ilustračné videá a fotografie správneho dojčenia a mnoho ďalších dôležitých rád pre rodičov, vrátane rád pre rodičov predčasne narodených detí. Ako laktačná poradkyňa som mnohokrát navštívila matky aj priamo v pôrodnici. Pomáham im so správnym prisatím bábätka, ukazujem im, ako majú rozlíšiť, kedy dieťa pije a kedy saje bez pitia, odpovedám na všetky otázky, týkajúce sa dojčenia.

Ako poradkyne sme zároveň školené ako pomôcť matke dojčiť bábätko, ktoré sa zo zdravotných dôvodov nedokáže prisať. Môže sa to týkať napr. fyziologických príčin v orofaciálnej oblasti, môže ísť taktiež o celkovú hypotóniu novorodenca (napr. u detí s Downovým syndrómom). Mnohé deti sa nedokážu správne prisať aj vplyvom pôrodných techník (napr. epidurálnej anestézie), či oddialenému prvému dojčeniu. Komplikácia nastáva aj vtedy, ak dieťa má zdravotný problém, ktorý mu bráni prijímať materské mlieko dojčením. V tomto prípade povzbudzujeme matku, aby si začala svoje mlieko hneď, ako je to pre ňu možné, pravidelne odstriekavať či odsávať a podávať dieťaťu vhodným spôsobom, napríklad pohárikom, a nie z fľaše. Pokiaľ si matka udrží tvorbu mlieka a zároveň bude používať postupy, ktoré neučia dieťa inému spôsobu satia, tak hneď, ako je to možné, môže jej bábätko s väčšou pravdepodobnosťou znovu prejsť na pitie z prsníka.

Matka, ktorá je presvedčená o dôležitosti dojčenia svojho dieťaťa, dostane správne informácie a podporu, bude mať aj napriek nepriaznivým okolnostiam oveľa väčšiu snahu robiť kroky k tomu, aby jej dieťatko mohlo byť dojčené. Ak má nablízku človeka a zároveň odborníka, ktorý jej poskytuje psychickú, ale i praktickú podporu, je jej to významnou pomocou. Významnú časť tejto pomoci poskytujú podporné skupiny dojčiacich matiek, ktoré vedú laktačné poradkyne.

Praktické kroky v podpore dojčenia vo včasnej intervencii

V poslednej časti môjho príspevku by som rada navrhla konkrétne kroky, ktoré by pomohli k tomu, aby mohli byť dojčené aj deti so zdravotným znevýhodnením. Cieľom týchto krokov je taktiež presieťovanie odborníkov z včasnej intervencie a laktačného poradenstva a aj zvýšenie vzájomnej informovanosti o ponúknutých službách.

Konkrétne kroky:

- informovanosť všetkých odborníkov zahrnutých vo včasnej intervencii o dôležitosti dojčenia a spôsoboch, ako ho podporiť

- zaradenie podpory dojčenia medzi ciele včasnej intervencie

- pri získavaní vstupných údajov v rámci diagnostického procesu sa odborník podľa potreby zaoberá aj otázkou dojčenia. Dôležité je to vtedy, ak je otázka dojčenia u matky ešte aktuálna – čo vzhľadom na dĺžku dojčenia môžu byť prvé roky života dieťaťa. Čiže, ak ide o rodičov, ktorí kontaktujú odborníka ešte počas tehotenstva, v dobe bezprostredne po pôrode alebo už dojčia a majú v tejto oblasti problémy a potrebujú konkrétnu pomoc. Odborník poskytne rodičom informácie o dôležitosti dojčenia a ďalej nasmeruje na konkrétnu pomoc laktačného poradcu (zoznam poradkýň na www.mamila.sk).

- zvýšiť informovanosť rodičov o dôležitosti dojčenia aj prostredníctvom internetovej stránky www.early-intervention.eu – pričom anglicky hovoriacich rodičov je možné smerovať na stránku www.breastfeedinginc.ca , kde sú texty v mnohých svetových jazykoch. V užitočných odkazoch spomenúť aj laktačné poradenstvo (www.mamila.sk). Informácie na stránke www.early-intervention.eu by bolo potrebné zmeniť, pretože v súčastnosti tieto stránky evokujú rovnocennosť dojčenia a kŕmenia z fľaše, chýba väčšia podpora a povzbudenie dojčiť.

- informovať laktačné poradkyne o spolupráci s odborníkmi z včasnej intervencie, osloviť konkrétne poradkyne s najširšími skúsenosťami v poradenstve rodinám s deťmi so zdravotným znevýhodnením. Medzi poradkyňami sú zároveň i odborníci, lekári či psychológovia, prípadne ľudia, ktorí majú deti so zdravotným znevýhodnením.

Záver

Motiváciou k napísaniu tohto príspevku je pre mňa skutočnosť, že máloktoré dieťa so zdravotným znevýhodnením je dojčené. Rodičia týchto detí potrebujú aj v tomto smere veľkú pomoc a podporu nás odborníkov. Verím, že aj vďaka týmto informáciám, sa podarí zvýšiť povedomie o tejto problematike. Pokiaľ sa, ktorémukoľvek odborníkovi podarí prakticky uskutočniť vyššie spomínané kroky a pomôže k tomu, aby mohlo byť konkrétne dieťa dojčené, sám sa bude môcť v krátkom čase presvedčiť o jeho prirodzenom pozitívnom pôsobení vo všetkých následných terapeutických intervenciách.